WYWIAD  PIELĘGNIARSKI  I  ZAŚWIADCZENIE  LEKARSKIE

WYWIAD PIELĘGNIARSKI
1.	Dane świadczeniobiorcy

…………………………………………………………………………………………………...Imię i nazwisko

…………………………………………………………………………………………………...Adres zamieszkania

…………………………………………………………………………………………………...Numer PESEL, a w przypadku jego braku – numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
      
2.	Rozpoznanie problemów z zakresu pielęgnacji (zaznaczyć właściwe, ewentualnie opisać):
a)	odżywianie
•	samodzielny/przy pomocy/utrudnienia*
•	karmienie przez gastrostomię lub zgłębnik……………………………………………..
•	karmienie pacjenta z zaburzonym połykaniem………………………………………….
•	zakładanie zgłębnika…………………………………………………………………….
•	inne niewymienione……………………………………………………………………..
b)	higiena ciała
•	samodzielny/przy pomocy/utrudnienia*
•	w przypadku pacjenta wentylowanego mechanicznie – toaleta jamy ustnej lub toaleta drzewa oskrzelowego oraz wymiana rurki tracheotomijnej……………………………
•	inne niewymienione……………………………………………………………………
c)	oddawanie moczu
•	samodzielny/przy pomocy/utrudnienia*
•	cewnik………………………………………………………………………………….
•	inne niewymienione…………………………………………………………………….
d)	oddawanie stolca
•	samodzielny/przy pomocy/utrudnienia*
•	pielęgnacja stomii……………………………………………………………………….
•	wykonywanie lewatyw i irygacji……………………………………………………….
•	inne niewymienione……………………………………………………………………..
e)	przemieszczanie pacjenta
•	samodzielny/przy pomocy/utrudnienia*
•	z zaawansowaną osteoporozą……………………………………………………………
•	którego stan zdrowia wymaga szczególnej ostrożności…………………………………
•	inne niewymienione……………………………………………………………………..
f)	rany przewlekłe
•	odleżyny…………………………………………………………………………………
•	rany cukrzycowe………………………………………………………………………...
•	inne niewymienione……………………………………………………………………..
g)	oddychanie wspomagane………………………………………………………………
h)	świadomość pacjenta: tak/nie/z przerwami*…………………………………………
i)	inne……………………………………………………………………………………...

3.	Liczba punktów uzyskanych w skali Barthel………………………………………...

…………………………					………………………………
Miejscowość, data 			 			Podpis oraz pieczęć pielęgniarki

ZAŚWIADCZENIE  LEKARSKIE

Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba wymaga/nie wymaga* skierowania do zakładu opiekuńczo – leczniczego.

…………………………					………………………………
Miejscowość, data 			 			Podpis oraz pieczęć lekarza

__________________________________
*    Niepotrzebne skreślić