SKIEROWANIE 
DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO – LECZNICZEGO 
W KUROZWĘKACH, 28-200 STASZÓW, UL. KOŚCIELNA 4

Niniejszym kieruję:

…………………………………………………………………………………………………...Imię i nazwisko świadczeniobiorcy

…………………………………………………………………………………………………...Adres zamieszkania świadczeniobiorcy

…………………………………………………………………………………………………... 
Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)      

…………………………………………………………………………………………………...Nr telefonu do kontaktu

…………………………………………………………………………………………………... Numer PESEL, a w przypadku jego braku – numer dokumentu potwierdzającego tożsamość świadczeniobiorcy 

……………………………………………………………
Rozpoznanie w języku polskim wg ICD – 10 (choroba zasadnicza)                kod ICD – 10 

………………………………………………………………
Rozpoznanie w języku polskim wg ICD – 10 (choroby  współistniejące)          kod ICD – 10 

…………………………………………………………………………………………………...Dotychczasowe leczenie

Potrzeba kontynuacji dotychczasowego leczenia (tak/nie)*
Liczba punktów w skali Barthel, którą uzyskał świadczeniobiorca ……………………………
Przypadek nagły, wynikający ze zdarzeń losowych i uzasadniony stanem zdrowia (tak/nie)*

…………………………………………………………………………………………………...Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy (imię i nazwisko)

…………………………………………………………………………………………………... 
Pielęgniarka podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy (imię i nazwisko) 

-  do zakładu opiekuńczo – leczniczego.

Podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz pieczęć podmiotu leczniczego, w przypadku gdy lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wykonuje zawód w tym podmiocie

………………………… 			   ……………….……………………………….
           Miejscowość, data 	

__________________________________
*    Niepotrzebne skreślić